透析用水作为透析中心的安全管理的重中之重，其安全管控内容复杂、技术性强且涉及环节众多。其中影响水质的环节有哪些呢？

从供水源、透析中心的水处理系统、透析液的制备、输送管路、细菌内毒素过滤器、透析器直至进入患者端，这一通路中的各个环节均是影响水质的重要部分。

以下主要讨论供水源和透析中心的水处理系统设备两个环节对透析用水水质的影响。

供水源

供水源所提供的原水是日常所需的生活用水，而生活用水未经处理一般不建议直接饮用，更不能直接用于透析。其中的原因是原水中存在着一系列污染物，从其性质而言，可分为化学污染物和微生物污染物。

根据透析用水中化学污染物对于人体的影响差别，又将其分为三类：

● 已知的毒性物质（铝、铅、氟化物、氯硝酸盐、铜、锌、硫酸盐）；

● 正常存在透析液内的物质（钠、钙、镁、钾）；

● 微量元素（铊、砷、镉、硒、锑、钡、铍、银、铬、汞）。

这些化学污染物均需要通过一系列处理从而使其达到相应安全水平（见表1）。

污染物 最大允许值（mg/L）

铝 0.01 铊0.002 铅0.005 砷0.005氟化物0.2镉0.001总氯0.1硒0.09硝酸盐（氮）2 锑 0.006铜 0.1钡0.1锌0.1铍0.0004硫酸盐100银0.005钙2（0.05mmol/L）铬0.014 镁4（0.15mmol/L）锑0.006钠70（3mmol/L）钾8（0.2mmol/L）

表1 透析用水化学污染物最大允许值标准（引用于YY0572-2015《血液透析及治疗相关用水》）

所谓安全水平，则是透析液中的已知毒性物质不能超过最大允许值，一旦超标则需终止治疗；透析液中正常存在物质水平浓度适当和微量元素基本不超标。

在临床实践时，若已知毒性物质发生超标，那么需立即停止供水并寻找原因以保证其符合正常水平；而正常存在透析液内的物质或微量元素如果超量，则可根据实际情况排查原因并判断是否需要中止供水或治疗。为达到相应的安全水平，则依赖于透析中心的水处理设备来实现。

水处理系统设备

一般水处理系统设备包括前处理装置（去除大颗粒杂质的砂罐，去除钙、镁为主阳离子的软水装置以及去除氯和有机物的活性炭罐）和反渗设备(去除绝大多数离子和微生物污染物)以及水的输送管路。通过设计合理的水处理设备，能去除大量原水中的污染物，从而达到相应对人体无害的水质标准。

在原水环节需要注意一点，即自来水厂往往会根据需要间歇性投放大量的消毒剂，比如氯，而这样的投放量往往会超出活性炭罐吸附能力。因此建议透析中心与自来水厂保持沟通联系，以了解原水水质基本情况。

而在水处理阶段，保障各个设备的正常运行尤为重要。比如在软水装置无法正常工作的时候，不能心存侥幸认为即便此处无法清除钙、镁等阳离子，其后还有反渗膜可以清除“漏网之鱼”，因为过量的钙沉积会极大地影响反渗膜的寿命。因此，在水处理过程中应严格监测各项化学污染物的水平以保障机器的正常运行。

除了化学污染物，需要再强调的是微生物污染物。微生物污染物包括完整微生物如细菌、真菌及酵母菌，还包含了细菌衍生物， 如脂多糖(LPS)及脂多糖片段——内毒素、肽聚糖(PG)、 细菌DNA片段。原水经过过滤、活性炭吸附、离子交换和反渗透等多重严格处理后，理论上可以杜绝微生物在反渗水中存在。但事实上，由于活性炭吸附了大量的杀菌剂——氯之后， 在反渗水的运输管路尤其是管路的拐角处或与透析机连接处容易滋生细菌等微生物。

Bambauer等人对德国30多家透析中心的反渗水及透析液微生物含量进行了调查，发现部分透析用水中可检测出假单胞菌和革兰阳性菌及葡萄球菌。近年来，随着细菌鉴定技术的发展，更多微生物污染物类型在透析用水中被检出。曾有对上海市10家血液透析中心透析用水调查的报告显示，透析用水中培养阳性的细菌有洛菲不动杆菌、干燥棒状杆菌、鲍曼不动杆菌、需氧芽孢杆菌和酵母样真菌等，其中绝大多数为革兰阴性细菌。

微生物污染物的危害不仅在于内毒素入血造成患者发热、慢性炎症和贫血等不良反应， 还可以在水处理系统管路形成细菌生物膜（bacterial biofilm） 从而影响水处理设备的效能。 细菌生物膜是细菌的一种适应性反应产物，其主要成分为多糖蛋白复合物，一种或多种细菌包裹在其中，相互黏连产生特定结构的复合体，形如膜状并不可逆地附着于管路系统中。一旦细菌生物膜形成，则很难被消毒剂或任何消毒方法清除，只能更换所有的管路系统。因此，严格的水质标准和合理的消毒流程极为重要。